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近日，省政府辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(以下簡稱《意見》)明確，2022年6月底前，河南將啟動實施職工醫保門診共濟保障機制，門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低于50%。

哪些門診病種可報銷？

多發病、常見病的普通門診費用

《意見》明確，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病 (以下統稱門診慢特病)醫療保障工作的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。

門診看病能報銷多少？

符合政策至少報50%，適度向退休人員傾斜

《意見》指出，起付標準按次設定，原則上每次不超過50元，基層定點醫療機構不設起付標準。

為何要這樣設定?省醫療保障局職工待遇保障處副處長程輝介紹，“主要有兩方面考慮：一是結合劃入個人賬戶的測算情況，通過政策約束減少無序就醫;二是對基層醫療機構不設起付標準，既擴大了政策的受益面，又可通過政策引導參保人員基層就醫、減少基金支出”。

門診看病能報銷多少?在職職工普通門診統籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右，普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

支付比例是多少?《意見》明確，起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付，按規定在三級定點醫療機構就醫的支付比例不低于50%，按規定在二級及以下定點醫療機構就醫的支付比例不低于55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。“‘參保人員辦理家庭醫生簽約后，在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，支付比例在以上基礎上提高5個百分點’是首次提出。”程輝說。

個人賬戶使用范圍有哪些？

可支付配偶、父母、子女醫療費用

據程輝介紹，個人賬戶的使用范圍有所調整，也是一項惠民福利。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。

個人賬戶計入辦法怎么變？

單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金

關于職工個人賬戶改革，《意見》指出，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統籌地區根據實施改革上一年度基本養老金月平均水平的2%左右確定。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。職工醫保個人賬戶計入辦法調整與普通門診統籌同步實施。(記者郭栩汝)

6月底前河南將實施職工醫保門診共濟保障機制

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