日前，省政府辦公廳發(fā)布《陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》(以下簡稱《實施方案》)。

按照《實施方案》，到2022年底，我省全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%;職工醫(yī)保基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善;門診醫(yī)療費用支付方式改革穩(wěn)步推進，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制更加健全。

同時，《實施方案》要求各統(tǒng)籌地區(qū)，2022年6月底前研究出臺具體實施辦法，2022年12月底前建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，與落實職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法同步實施。

“通過這次改革，從個人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統(tǒng)籌基金共濟效益，擴大門診保障所需的資金來源，實現(xiàn)制度內(nèi)基金統(tǒng)籌共濟。”省醫(yī)保局相關(guān)負責人表示。

落實個人賬戶計入辦法

單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金

《實施方案》提出，按照國家要求，統(tǒng)一職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，合理確定計入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體定額標準由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會同財政部門根據(jù)基金運行實際確定。

這項改革實施的背后，實際上是對醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)的調(diào)整。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

表面上看，個人賬戶新計入的金額減少了，但并不意味著個人的醫(yī)療保障權(quán)益會受到損失。因為這筆錢并沒有“丟失”，而是用來增強門診保障的大“基金池”，使醫(yī)保統(tǒng)籌基金的錢增加了。增加的這筆錢主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇，這就是共濟保障的核心內(nèi)容。大多數(shù)人年輕的時候患病較少，到年老的時候需要花費較高的醫(yī)療費用，但是僅靠個人賬戶的個人積累是有限的。改革后，在不增加繳費負擔的情況下，體弱多病的參保職工能夠獲得更多統(tǒng)籌基金報銷，更好地解決患病人群治療需求。

此外，《實施方案》強調(diào)，個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

擴大并規(guī)范個人賬戶使用管理

可支付配偶、父母、子女醫(yī)療費用

按照《實施方案》，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。《實施方案》有助于推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

實際上這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。小共濟就是家庭共濟，就是職工個人賬戶原來只能個人用，現(xiàn)在個人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，都可以由個人賬戶來支付。比如說，過去，大部分健康人群的醫(yī)保個人賬戶存在結(jié)余現(xiàn)象，而少部分人群的個人賬戶入不敷出。實施改革后，醫(yī)保個人賬戶可以激活沉積的資金，用于支付配偶、父母、子女看病、買藥等由個人負擔的醫(yī)療費用。實施改革后，醫(yī)保個人賬戶就有了互助共濟的功能，有助于在人群之間分散費用風險。

建立普通門診統(tǒng)籌保障機制

統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，立足保障基本醫(yī)療需求，主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。

按照《實施方案》，改革實施后，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。將進一步完善付費機制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫(yī)療機構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法。

同時，按照統(tǒng)籌共濟、保障基本、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)原則和既盡力而為又量力而行的指導思想，《實施方案》要求綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)基金承受能力、次均門診費用、就診次數(shù)等因素，科學合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障的起付標準、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。

實施門診共濟保障機制后，日常門診治療納入醫(yī)保報銷，醫(yī)保基金離老百姓的“距離”更近了，不僅可以化解門診費用的風險，還可以促進從疾病費用保障向健康管理延伸，引導基層醫(yī)生積極開展健康管理和慢病管理，從源頭促進國民健康，同時控制醫(yī)療費用增長，提高醫(yī)保基金使用頻率。

鼓勵患者在門診就醫(yī)

個人負擔較重的疾病將納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍

多年來，我國基本醫(yī)保制度以保住院為重心，住院的醫(yī)保報銷比例較高。門診費用除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷外，其他普通門診醫(yī)療費用都只能通過個人賬戶支付。

職工基本醫(yī)保門診共濟保障制度則將參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用也納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障。

按照《實施方案》，完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進一步做好職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病保障工作，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負擔較重的疾病納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參保患者醫(yī)療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫(yī)。

同時，《實施方案》還提出，職工醫(yī)保門診保障待遇的支付要適當向退休人員傾斜，對不同等級和類型的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例，適當提高基層醫(yī)療機構(gòu)以及傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機構(gòu)支付比例。

優(yōu)化門診醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)督管理

以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為

建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，很重要的一點就是做好改革前后的政策銜接，統(tǒng)籌做好醫(yī)保資金的籌集、監(jiān)管、審核和給付等工作，嚴格執(zhí)行基金收、支、余預算管理制度;建立個人賬戶全流程動態(tài)管理，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。

《實施方案》強調(diào)，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查工作機制，以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購藥直接結(jié)算。健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

事實上，只有確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用，才能切實提升群眾獲得感、幸福感。（記者 楊靜）