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醫(yī)療機構(gòu)資源分布情況實時展現(xiàn)，醫(yī)保基金收支平衡情況直觀可見，醫(yī)保結(jié)算情況隨時動態(tài)掌握，各項醫(yī)保業(yè)務(wù)在一塊屏幕上就能一覽無遺……這是金華今年新上線的全民安心醫(yī)保城市綜合管理平臺。通過這個平臺，全域醫(yī)保治理實現(xiàn)“一屏統(tǒng)攬、一網(wǎng)通管、一鍵智控”，一旦發(fā)現(xiàn)問題可以迅速跟蹤處理，全民安心醫(yī)保讓市民獲得感大幅提升。

今年初以來，金華把全民安心醫(yī)保城市作為數(shù)字化改革重大項目推進，投入近300萬元建設(shè)全民安心醫(yī)保城市綜合管理平臺1.0版。平臺全面整合醫(yī)保結(jié)算、DRGs支付、DRGs大數(shù)據(jù)監(jiān)管、藥店“云監(jiān)控”、人臉識別、智能審核、智能分析等八大業(yè)務(wù)系統(tǒng)，從實時結(jié)算、全民參保、基金收支、高效服務(wù)、智慧監(jiān)管、支付改革、藥價監(jiān)測七個維度跨部門歸集數(shù)據(jù)展開深入分析，為醫(yī)保決策提供支撐。

在這里，醫(yī)保基金可以實現(xiàn)“一網(wǎng)通管”。根據(jù)醫(yī)保基金歷年收支數(shù)據(jù)情況，平臺建立基金運行監(jiān)測模型，實行全過程管理，對月度基金支付超標(biāo)的異常情況及時分析，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)撥付數(shù)據(jù)異常、某費用類別不合理增長等異常情況即刻約談;根據(jù)醫(yī)保結(jié)算藥品明細(xì)數(shù)據(jù)，平臺會對藥品分種類、分適應(yīng)癥、分支付標(biāo)準(zhǔn)進行分析，按照用量排名篩選，實現(xiàn)藥品用量全過程掌控，以便及時調(diào)整采購量指標(biāo)，緩解老百姓用藥緊張情況;根據(jù)參保人參保、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)管理等指標(biāo)，平臺還會提取和識別參保人員年齡分布、參保險種、健康趨勢、就醫(yī)偏好、區(qū)域分布等特征，勾勒活動軌跡，構(gòu)建個人畫像分析模型，實現(xiàn)對參保人員全生命周期實時掌控。

在這里，基金監(jiān)管實現(xiàn)“一鍵智控”。針對DRGs付費后出現(xiàn)的違規(guī)問題和監(jiān)管難點、堵點，平臺會篩選出疑點數(shù)據(jù)、重點醫(yī)院并預(yù)警，市本級不合規(guī)病例從2020年年初每月4600例降至600例，每月減少不合理支出近100萬元;針對部分醫(yī)療機構(gòu)亂收費、亂開藥、大檢查等問題，平臺會對醫(yī)療服務(wù)進行事前提醒、事中警示、事后分析，今年上半年扣除違規(guī)醫(yī)保基金475萬元;針對“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)中的異常數(shù)據(jù)，平臺會篩選超時、結(jié)算失敗、拒單率最高的10家藥店，由醫(yī)保部門約談，并邀請技術(shù)人員現(xiàn)場解決問題，遠(yuǎn)程監(jiān)管醫(yī)保刷卡結(jié)算行為，嚴(yán)查冒用他人醫(yī)保結(jié)算憑證、醫(yī)保目錄外串換、保健品串換等現(xiàn)象。

“醫(yī)療領(lǐng)域普遍存在過度醫(yī)療行為，如何有效破解是世界性難題。國家鼓勵有條件的地區(qū)探索醫(yī)保支付方式改革，金華被列為試點市。金華全民安心醫(yī)保城市綜合管理平臺，就是以醫(yī)保基金支付為主線，歸集就醫(yī)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)建模分析，精準(zhǔn)確定各病組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，重塑支付制度，實現(xiàn)醫(yī)保基金精細(xì)化管理。”金華市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

平臺上線以來，醫(yī)院、醫(yī)生控費內(nèi)生動力不斷增強，檢驗檢查、藥占比、百元耗材均呈下降趨勢;醫(yī)保基金支出精準(zhǔn)可控，預(yù)計年度增長率可從20%下降至7%左右，今年1月至6月，僅市本級門診基金可節(jié)省1965.3萬元;過度醫(yī)療難題得到有效破解，累計為群眾減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)6.83億元。(章馨予)

金華新上線的“全民安心醫(yī)保”讓市民獲得感大幅提升

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