兩年前的那一幕，胡興奎記憶猶新——“醫生，我這病能看好嗎?”一對老年夫妻來到鎮中心衛生院，看了病后仍覺得不踏實，“還是去縣里吧，萬一在這里耽擱了，更麻煩。”

作為首批國家免費培養的農村訂單定向醫學生，云南大理大學畢業的胡興奎經過5年臨床醫學本科教育、3年全科專業住院醫師規范化培訓，2018年回到云南省昭通市巧家縣小河鎮中心衛生院工作。“就醫老人患的是農村常見的原發性高血壓病，其實我們完全能診治。”

儀器簡陋，技術薄弱……提起一些鄉鎮衛生院，過去留給鄉親們的多是這樣的陳舊印象。在山區占全省國土總面積94%的云南，從鄉鎮到縣城，常常要花兩三個小時。即便如此，不少鄉親依然大老遠趕到縣城去看病。

如何進一步推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，讓農村群眾在家門口就能享受到優質、便利的醫療服務?

2010年，為解決基層醫療衛生機構人才隊伍建設相對滯后問題，國家發改委、原衛生部、教育部、財政部、人社部聯合下發《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，決定在高等醫學院校開展培養工作，實施“兩免一補”(免學費、免住宿費、補助生活費)政策，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療服務的醫學人才。

隨著健康中國戰略深入實施，農村訂單定向醫學生(以下簡稱“定向醫學生”)免費培養工作持續推進，相關政策不斷調整優化。國家衛健委去年9月底發布的信息表明：2010年以來，共為中西部地區鄉鎮衛生院培養5萬余名定向本科醫學生。2015年至2018年順利畢業并履約的1.8萬余名定向醫學生，其工作崗位基本得到落實，并參加全科專業住院醫師規范化培訓。

截至2019年，云南省已招收培養定向醫學生6928人，胡興奎就是其中之一。兩年來，他在基層摔打、淬煉，從住院醫師成長為小河鎮中心衛生院副院長。

定向醫學生，怎樣“下得去、用得上、留得住、有發展”?記者日前赴云南山鄉探訪。

下鄉從醫

“報考定向醫學生，可以減輕家里負擔，學好醫術可以回報鄉親”

“你學好了，回家鄉做一名全科醫生，把村民們的病看好了，那就說明，你的父母也能看到同樣水平的醫生。”這是胡興奎上大學時寫在筆記本上用以自勉的一句話。

學醫是胡興奎年少時的理想。高考填報志愿時，老師第一次給他介紹定向醫學生政策，他就心動了，“可以學醫，還能享受‘兩免一補’。”

胡興奎的家在巧家縣小河鎮一個偏遠山村。“我們擔心他因為家境不好才選擇這個專業。”父母有點猶豫不決。哥哥特地去縣里打聽報考情況，結果成了堅定支持他的人。父母拗不過弟兄倆，點頭同意。

兩年前，胡興奎回到小河鎮中心衛生院工作，成為14名醫生中唯一的全日制醫學本科畢業生。當時，衛生院條件跟不上，一個月收治不了多少病人，心電監測儀等設備靜靜地躺在房間一角。

“學了這么多年醫，待在那兒能做什么?”平日里朋友們的關心問詢，讓胡興奎有些困惑，他也沒少思考，“8年的學習和實踐，怎么把學到的知識，在這里學以致用?”

張開進也有過同樣的困惑。他的老家在文山壯族苗族自治州麻栗坡縣的一個偏遠鄉鎮，鄉親們就醫不便，去縣城看一次病，上百公里的路程，坐車要兩個多小時。

“報考定向醫學生，可以減輕家里負擔，學好醫術可以回報鄉親。”2010年，張開進成為昆明醫科大學一名定向醫學生。2018年到麻栗坡縣董干鎮中心衛生院工作后，他也在想：“作為一名全科醫生，到底該發揮怎樣的作用?”

剛到衛生院，一樁事刺痛了張開進：一名高齡孕產婦因為缺乏醫學常識，沒有及時送醫，孩子沒保住。“這樣的事，是完全可以避免的。”張開進意識到，“在農村，提升村民的健康意識、醫學常識，跟治好他們的病一樣重要。”

由此，張開進常到董干鎮所轄各村，給村衛生室的醫生做培訓，農村常見的外傷處理、孕產婦急救常識，都成為他培訓授課的重點，“普及健康管理知識，可以在急救時搶回關鍵時間，這也是加強基層群眾慢性病防控的重要環節。”

一些定向醫學生畢業后回到鄉鎮衛生院工作，想過要大顯身手，也有過心理落差。作為過來人，張開進深有感觸，“這個落差，折射出基層醫療服務水平跟不上、醫衛人才短缺和基層群眾看病難、健康意識欠缺等問題。補上這些短板，正是我們的工作目標和努力方向。”

胡興奎也找到了工作著力點：以上門服務贏得群眾信任。2018年底，剛到鎮衛生院不久，他就和同事一起跑遍了小河鎮所轄的10個村，梳理、排查轄區內的重病、慢性病患者。很多時候，到一個村組，光路上就要花兩三個小時。有些地方山高坡陡，胡興奎和同事就徒步爬山前往。

“每個季度至少回訪一次，不僅看病問癥，還要關注病癥成因、動態追蹤。” 胡興奎介紹，如今，以鎮衛生院聯動村衛生室，小河鎮已形成25個家庭醫生團隊，簽約對象7000多人，重病、慢性病患者的家庭醫生簽約率達到100%。

“基層全科醫生更得是多面手。”胡興奎說，“一手抓各類病癥問診開方，做合格的臨床醫生;一手抓慢性病管理，健康知識普及，做合格的公共衛生醫師。”

贏得信任

“從起初的不被理解，到逐漸被認可、接納，有過委屈，更有欣慰”

“醫生，我腿疼，能不能給輸點液?”段大萬是張開進的大學同班同學，2018年，他到保山市龍陵縣勐糯鎮中心衛生院工作不久，接診了摔傷的勐糯村村民老郭。

為病人做完檢查，確診只是普通的水腫后，段大萬開了些口服藥和外敷藥，讓老郭休養一段時間。

哪知，第二天老郭一瘸一拐又上門了，“段醫生，你沒給我看好啊!我還是要輸液。”

“你這個情況不用輸液。”段大萬堅持。不到一周，老郭的傷情明顯好轉。

一來一回，老郭認定了段大萬：“以后看病，我就找你了!”

過去，不少到鄉鎮衛生院就醫的患者對藥物、輸液沒有具體概念，遇上什么病就想“先輸個液”。

“避免小病大看，實現小病善治，既要提升基層醫生診療水平，也要在交流磨合中，培養村民這方面的意識。”段大萬說，“從起初的不被理解，到逐漸被認可、接納，有過委屈，更有欣慰。”

對一些常見急癥的救治，鄉鎮衛生院的診療水平也有提高。“急性心肌梗塞的發病率較高，個別衛生院因為沒有第一時間救治的能力，貽誤了病情。”龍陵縣山區面積大，從段大萬所在的鎮衛生院到縣醫院，最快也要倆小時，一旦有患者發病，等趕到時，已錯過了搶救的黃金時間。

段大萬的到來，讓衛生院醫生掌握了急性心梗靜脈溶栓技術，今年上半年已應用相關治療技術，成功搶救了3名急性心梗患者。

工作漸入佳境，生活也步入正軌。今年新年剛過，段大萬迎來人生的重要時刻，他的兒子出生了。然而，突如其來的新冠肺炎疫情改變了工作和生活節奏，段大萬急匆匆回到崗位上。

春節期間，正是感冒流行的時候，門診上不時有發熱病人。接診時，一位發熱病人引起段大萬的警覺。經詳細詢問，這位患者剛從疫情嚴重地區回來，有呼吸道感染、發熱、咳嗽等癥狀。做好防范措施后，段大萬安排將患者送往縣里指定的定點隔離醫院。

今年5月18日夜間，小河鎮發生5.0級地震，胡興奎立刻趕往衛生院。他和幾個值班醫生緊急商議：“先分成5個小隊，趕緊和各個村衛生室聯系。”

得益于已經建立起的較為完備的家庭醫生團隊，胡興奎很快統計到小河鎮受傷群眾的具體情況。26名受傷群眾中，有17人輕微擦傷，通過村醫診治或現場處理后居家觀察;5人出現輕微骨折等外傷，被迅速轉至鎮衛生院治療;其他4人受傷較重，經初步檢查診斷后，隨即轉往縣人民醫院治療。

埡口村村民王朝銀在避震時被垮塌房屋砸傷，“我們懷疑是椎體骨折，迅速將病人轉送到縣人民醫院。”胡興奎說，此時縣人民醫院已做好接收傷員、開展救治的準備，為各鄉鎮轉診病人開通了綠色通道。

這兩年，小河鎮中心衛生院在當地有了口碑，單月接診量從過去的七八百人上升到3000多人。

“衛生院服務全鎮約4萬人，目前的接診量能夠客觀反映群眾的就醫需求。”如何贏得群眾信任，胡興奎深有體會，“只有真正提升我們基層全科醫生的診治水平，才能做到‘小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管’，有效構建‘基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動’的分級診療模式。”

全科培養

既要接受全科醫生教學培養，還要“早臨床、多臨床、反復臨床”

一名從事全科醫療的本科醫學生的培養，從接受臨床醫學本科教育，到完成全科專業住院醫師規范化培訓，再到實際投身基層工作，需要整整8年時間。

大理大學臨床醫學院外科學講師王寧介紹說，應對基層醫療服務需求，學校不斷調整、充實培養計劃，2010年以來，為定向醫學生單獨制定的臨床醫學專業培養方案已修訂3版。

提升農村常見病、多發病的臨床診療能力，是學校對定向醫學生的基本培養目標。王寧說：“培養方案調整過程中，我們增設了必修課‘全科醫學概論’，不斷優化教學內容，越來越側重全科醫生培養，改革臨床實踐教學體系，實施‘早臨床、多臨床、反復臨床’教學計劃。”

為此，大理大學在2010年底成立了全科醫學教研室，設立專職的教研室主任、任課教師，教研室和大理大學第一附屬醫院全科醫師規范化培訓基地合一管理。普通的臨床醫學本科生安排的是兩周社區醫院實習，定向醫學生則是半年在三級醫院實習，半年在縣醫院、社區醫院實習。

作為大理大學一名定向醫學生，2018年，正上大五的更高尼瑪來到大理大學第一附屬醫院全科醫師規范化培訓基地實習。當時還是新兵的更高尼瑪第一次登上手術臺，就遇上了難度很高的腹主動脈夾層動脈瘤手術。

一場手術下來，主刀醫生連著站了幾個小時，當助手的更高尼瑪屏氣凝神，盯著每一步操作流程。看到患者生命體征平穩后，他方才舒了口氣，“感受到了手術刀的分量。”

同樣，在昆明醫科大學的創新教學實踐中，定向醫學生的畢業實習時間，比普通臨床醫學本科生增加了近50%。昆明醫科大學教師施瑩芳說，基層醫療機構承擔絕大多數常見病、多發病的診療任務，需要的是獨立完成疾病診療、應急救治、家庭護理、社區康復等工作的多面手，因此必須重視全科醫學的臨床教學。

去年的一次診療經歷，讓張開進印象深刻。一名昏迷了12個小時的患者被送至董干鎮中心衛生院，緊急收治后，微量血糖儀血糖測量顯示其血糖值低于血糖儀所能檢測到的最低限度。張開進立即決定采取靜脈推注50%葡萄糖的治療方法。20分鐘后，患者蘇醒了。

“過去，不少病都要轉至上級醫療機構治療，加重了患者負擔。其實，很多常見病在鄉鎮衛生院就能得到初步診治。”張開進說，“一些鄉鎮衛生院過去并不掌握的診療方案，正是我們在上學期間反復實踐過的。”

近年來，昆明醫科大學在人才培養模式、課程體系建設等方面進行改革，增加了康復治療科、傳染病科、精神病科、口腔科課程和社區醫院實習等教學內容。“年級越高，課程安排就越多，每天課下都需要花很長的時間預習、復習，才能把這些理論知識掌握牢固。”正在昆明醫科大學就讀的定向醫學生楊志袁說。

子夜時分，急促的電話鈴聲響起，一名急診科病人被送至云南省第二人民醫院住院部心內科病區，需要立即做心電圖檢查。更高尼瑪冷靜地問診，書寫病歷，做心電圖檢查，一氣呵成，忙完已是凌晨3點。

根據教育部等部門的明文規定，定向醫學生報到就業后，均須參加3年全科專業住院醫師規范化培訓。

今年8月，更高尼瑪在云南省第二人民醫院接受規范化培訓已有一年。按照輪崗計劃，在歷經呼吸內科病區、消化內科病區兩個崗位的實踐鍛煉后，現在來到了心內科病區。

“跟著各個學科、領域的優秀醫生學習，這里病歷書寫要求嚴格，診治流程完備，有助于我們形成縝密的臨床思維。”更高尼瑪表示，規范化培訓期間，他在不同科室接觸到了很多疑難雜癥和突發狀況，“夜里值班，經常會遇上突發狀況，雖然忙碌，但長知識、長本領。”

強化支撐

在職稱晉升、待遇保障、人才流動等方面綜合施策，讓定向醫學生在基層留得住、能發展

2019年，因麻栗坡縣八布鄉中心衛生院基礎條件薄弱，臨床醫師緊缺，經縣域內統籌協調，張開進由董干鎮中心衛生院調整到八布鄉中心衛生院工作。

在這里，院長王永俊帶領團隊主要負責公共衛生，張開進負責臨床診療，并協助院長開展家庭醫生團隊建設。迎來生力軍，王永俊有了新打算，“我們這兒1名臨床醫生、1名公共衛生醫生、3名鄉村醫生將通力合作，形成以全科醫生為主導的家庭醫生工作團隊，進村入戶開展服務。”

2018年，云南出臺政策完善全科醫生聘用管理辦法，由縣級衛生計生行政部門統籌分配、調劑、使用縣域內醫療衛生機構人員編制。對經住院醫師規范化培訓合格到鄉鎮衛生院工作的全科醫生，實行“縣管鄉用”——縣級醫療衛生機構聘用管理，鄉鎮衛生院使用。

“實行‘縣管鄉用’，定向醫學生畢業后的管理、調動等由縣里統籌，形成可上可下的人才流動機制，解決全科醫學人才上崗后職業發展的后顧之憂。”麻栗坡縣衛健局有關負責人介紹。

定向醫學生職業發展的政策措施在不斷完善。在農村基層醫療衛生機構工作的定向醫學生，注冊全科醫師后可提前一年晉升中級職稱;職稱晉升按照國家有關規定可放寬外語要求，不對論文作硬性規定，把接診量、服務質量、群眾滿意度等作為定向醫學生職稱晉升的重要因素……近年來，教育部等部門先后出臺《關于進一步做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的意見》等政策文件，從招生錄取、人才培養、就業安置、薪酬待遇等方面進行完善，讓定向醫學生留得住、能發展。

在今年初召開的全國農村訂單定向醫學生培養10周年工作會議上，國家衛健委副主任曾益新表示，要進一步完善政策，在編制、學位、住房、薪酬、繼續教育等10個方面，加大支持力度。

踩著政策的鼓點，作為首批定向醫學生，從初出茅廬到獨當一面，他們迎來了新的變化：胡興奎成為小河鎮中心衛生院副院長，分管院內臨床醫療和公共衛生兩項重要工作;張開進通過了中級職稱考試，并于今年3月被聘任為主治醫師;段大萬成為勐糯鎮中心衛生院臨床科主任，忙著臨床診治的同時，他還經常為鄉村醫生做培訓。

云南省衛健委有關負責人介紹，全省鄉鎮衛生院建設達標率目前升至99.6%，行政村衛生室建設實現全面達標。“定向醫學生的陸續到崗，一定程度上解決了基層醫療服務能力不強、群眾看病就醫難等問題。”

按規定，定向醫學生須在基層醫療機構服務滿6年(含3年全科專業住院醫師規范化培訓)。云南省一些地方開始探索建立能上能下的選人用人機制，暢通定向醫學生的職業發展通道。

在普洱市，縣級醫療機構在崗位聘用、評獎推優方面，對在鄉鎮工作中表現優秀的定向醫學生給予政策傾斜;在大理白族自治州鶴慶縣，6年服務期滿后，定向醫學生可通過系統內崗位競聘方式到縣級醫療機構工作，相關縣級醫療機構崗位指標將用于對定向醫學生的專項招聘。

政策利好，越來越多的新人加入定向醫學生隊伍。張開進的弟弟張開貴2014年也考取了昆明醫科大學定向醫學生，并于去年進入昆明市延安醫院進行全科專業住院醫師規范化培訓，“基層醫療設施、服務水平等都在逐步提升，等我們回到鄉鎮工作的時候，將會迎來更廣闊的發展天地。”張開貴信心滿滿。

本報記者 張 帆 李茂穎