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近日，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，明確建立廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度，參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，報(bào)銷比例為50%起步，并適當(dāng)向退休人員傾斜。此外，醫(yī)保個(gè)人賬戶還可用于支付本人及配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用、居民醫(yī)保參保費(fèi)用等。《辦法》自印發(fā)之日起施行，有效期3年。各地級(jí)以上市應(yīng)在2022年7月1日前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則并執(zhí)行。

“普通門診費(fèi)報(bào)不了”將成歷史

過去，我國的基本醫(yī)保制度以保住院為重心，住院的醫(yī)保報(bào)銷比例較高，但門診費(fèi)用除了“門慢”“門特”等特定病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷外，其他的普通門診醫(yī)療費(fèi)用都只能通過個(gè)人賬戶支付。

職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度將參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用也納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障，“普通門診費(fèi)報(bào)不了”將成為歷史。

哪些門診病種可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷?《辦法》提出，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病，具體支付范圍按照廣東省醫(yī)保“三大目錄”(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目目錄)而定。未來，門診共濟(jì)保障機(jī)制將逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡，這也意味著，以后門診費(fèi)用將不分病種都能報(bào)銷。

符合政策的至少可報(bào)50%

門診看病能報(bào)銷多少錢?在支付標(biāo)準(zhǔn)方面，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，只要是符合政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，“花1元錢也能報(bào)”。

《辦法》明確，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%，二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于55%，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當(dāng)提高;年度最高支付限額不低于各地級(jí)以上市上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。

《辦法》要求，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌具體的政策范圍內(nèi)支付比例和最高支付限額，由各地級(jí)以上市結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況科學(xué)測(cè)算并合理確定。

個(gè)人賬戶可給家人看病買藥

還有一個(gè)好消息是，醫(yī)保個(gè)人賬戶也可以給配偶、父母、子女用了。

《辦法》明確，醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi);參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用;在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用及其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。

單位繳費(fèi)部分用于“門診共濟(jì)”

實(shí)施這一項(xiàng)改革的背后，是醫(yī)保個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)調(diào)整。

過去，醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的2%和單位繳費(fèi)的30%計(jì)入個(gè)人賬戶。《辦法》出臺(tái)后，個(gè)人繳費(fèi)的部分仍然計(jì)入個(gè)人賬戶，但單位繳費(fèi)部分將統(tǒng)一進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶。對(duì)于退休人員，個(gè)人賬戶則由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。

這意味著以后每個(gè)人的醫(yī)保卡個(gè)人賬戶的錢將變少，而醫(yī)保統(tǒng)籌基金的錢增加。增加的這筆錢就是主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇。

這就是“共濟(jì)保障”的核心。過去，大部分健康人群的醫(yī)保個(gè)人賬戶存在結(jié)余現(xiàn)象，而小部分年老、體弱人群的個(gè)人賬戶入不敷出、個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。實(shí)施這項(xiàng)改革后，醫(yī)保個(gè)人賬戶就有了互助共濟(jì)的功能，有助于在人群之間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。(記者鐘哲李秀婷)

《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》出爐

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