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北京市醫(yī)保局、市人力社保局日前聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于調(diào)整本市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品報銷范圍有關(guān)問題的通知》(京醫(yī)保發(fā)〔2021〕34號)，根據(jù)國家2021版藥品目錄調(diào)整情況，對本市醫(yī)保藥品目錄進行了有進有出的調(diào)整，對部分藥品報銷范圍、報銷類別進行了調(diào)整，對本市門診特殊疾病等用藥報銷政策進行了完善。新政策將于2022年1月1日起正式實施，適用于本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等參保人員。

增加74種新藥納入報銷范圍

今年國家通過談判將包括諾西那生鈉注射液等74種創(chuàng)新藥納入全國醫(yī)保報銷范圍，大幅降低了藥品價格，平均降幅為61.71%，新納入藥品精準(zhǔn)補齊腫瘤、慢性病、抗感染、罕見病、婦女兒童等用藥需求，患者受益面廣泛。本市此次調(diào)整是落實國家2021版醫(yī)保藥品目錄，將國家增加的74種藥品全部納入本市醫(yī)保藥品目錄。

備受關(guān)注的治療脊髓型肌萎縮癥的諾西那生鈉注射液,國家實施藥品談判前，兒童年均費用約200萬元，通過國家談判大幅降價后，患者年均藥費約為10萬元，納入本市醫(yī)保報銷范圍后,兒童住院治療,該藥年均個人負(fù)擔(dān)降低到約3.4萬元。

此次出臺文件同步將11種國家醫(yī)保藥品目錄刪除的藥品從本市醫(yī)保藥品目錄內(nèi)刪除，刪除的藥品主要是近幾年使用量少、可替代性強的藥品。

完善相關(guān)藥品報銷政策

進一步減輕大病患者醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)

上述藥品納入醫(yī)保報銷范圍同時，緊密結(jié)合本市情況，部分年度費用較高的藥品報銷政策也進行了調(diào)整完善。如將新增藥品“氨吡啶緩釋片”納入“多發(fā)性硬化”門診特殊疾病藥品報銷范圍;“帕米帕利膠囊”等21種其他新增藥品納入了本市惡性腫瘤、重性精神病等門診特殊疾病藥品報銷范圍。上述藥品納入門診特殊疾病報銷后，門診發(fā)生的藥費可按住院報銷政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，大病患者藥品費用負(fù)擔(dān)將進一步大幅減輕。

如治療卵巢癌、輸卵管癌等惡性腫瘤的“帕米帕利膠囊”，國家實施藥品談判前，患者年均藥費約25萬元，通過國家談判大幅降價后，患者年均藥費約為12萬元，本市通過實施門診特殊疾病政策報銷后,退休職工該藥年均個人負(fù)擔(dān)將進一步降低到約1.8萬元。

自2001年起，本市針對需要長期門診治療、費用較高的大病患者，建立了“門診特殊疾病”制度，其門診治療發(fā)生的相關(guān)醫(yī)藥費用，按照住院報銷比例和報銷標(biāo)準(zhǔn)報銷，且360天內(nèi)只收取一個起付線。目前，本市門診特殊疾病已達到17種(見附件)。

同時，針對國家談判成功藥品，對長期門診治療、費用較高、適用于多種疾病治療的藥品，為了進一步減輕群眾醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)，方便群眾門診治療用藥，本市參照城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病藥品報銷水平，對“阿加糖酶α注射用濃溶液”等14種藥品繼續(xù)試行門診按固定比例負(fù)擔(dān)，實行單行支付，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按80%支付、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按70%支付。

此外美托洛爾口服常釋劑型等5種藥品名稱，奧美拉唑注射劑等513種藥品的報銷范圍，克霉唑口服常釋劑型等1263種藥品報銷類別也按國家要求統(tǒng)一進行調(diào)整規(guī)范。

明確配套措施

為使新納入報銷范圍的藥品供應(yīng)上、拿得到、用得好，市醫(yī)保局、市人力社保局在文件中明確要求，采購部門12月底前將談判藥品在集中采購平臺上直接掛網(wǎng)，供各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)采購。各定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)保藥品目錄調(diào)入、調(diào)出藥品情況，及時召開專門的藥事管理會議，對本醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄進行調(diào)整和優(yōu)化，做到“應(yīng)配盡配”;對于暫時無法納入本醫(yī)療機構(gòu)但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨時采購范圍，建立綠色通道，簡化程序、縮短周期、及時采購;對于暫時無法配備的藥品，要建立健全處方流轉(zhuǎn)機制，提升藥品可及性。醫(yī)療機構(gòu)要健全內(nèi)部管理制度，加強臨床用藥行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;合理使用的談判藥品，不納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比、次均費用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍，醫(yī)療機構(gòu)不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制等為由影響新增藥品特別是談判成功和續(xù)約談判成功藥品的配備、使用，保障患者用得上、用得好。

《通知》要求，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要強化管理，加強對新增藥品尤其是談判成功藥品的費用監(jiān)測和統(tǒng)計分析，加強醫(yī)保基金使用管理，保障藥品合理使用，防止不合理支出，進一步提高基金保障效益。

17種門診特殊疾病

惡性腫瘤門診治療

腎透析

腎移植術(shù)后抗排異治療

血友病

再生障礙性貧血

肝移植術(shù)后抗排異治療

肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療

心臟移植術(shù)后抗排異治療

肺移植術(shù)后抗排異治療

多發(fā)性硬化

眼底病變眼內(nèi)注射治療

重性精神病

C型尼曼匹克病

中重度過敏性哮喘生物制劑治療

肺間質(zhì)病抗纖維化治療

肺動脈高壓靶向治療

耐多藥結(jié)核

北京市醫(yī)保明年起增加74種報銷新藥 平均降價61.71%

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